婴幼儿牛奶过敏诊断
一.牛奶蛋白过敏的概念
食物过敏是由免疫机制介导的食物不良反应，其中牛奶蛋白过敏，多见于婴幼儿，为牛奶蛋白引起的异常或过强的免疫反应，可由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导。患病率约为2％～7.5％。牛奶蛋白过敏症状无特异性，常可累及多器官系统，如皮肤、胃肠道及呼吸系统等，甚至可发生严重过敏反应。
多数牛奶蛋白过敏患儿预后较好，约85％一90％的牛奶蛋白过敏患儿在3岁左右出现临床耐受。然而从过敏性疾病的自然病程研究中发现，过敏症状可能在不同时期表现在不同器官系统，因而对这部分患儿值得重点关注。牛奶蛋白过敏早期诊断及正确地治疗有利于减轻疾病对生长发育的影响。
二.牛奶蛋白过敏的诊断
牛奶蛋白过敏可由IgE、非IgE或两者共同介导，口服牛奶激发试验是确诊的依据。
牛奶蛋白过敏症状多样，通常无特异性，最常累及消化道、皮肤黏膜和呼吸道。
首先：病史应重点询问牛奶摄人与临床表现的关系，包括症状出现的年龄、进食后症状出现的时间、症状是否均与进食牛奶有关、停食牛奶后症状是否有改善、最近一次出现症状的时间等。家长记录连续2周内的饮食日记可提供更为可靠的病史资料。此外，对于有牛奶蛋白过敏高风险的儿童应重点关注。
根据临床表现可将牛奶蛋白过敏分为轻~中度、重度。
具有一种或多种下列症状为轻～中度牛奶蛋白过敏：
1.胃肠道：反复反流、呕吐、腹泻、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血；
2.皮肤：湿疹样表现、红斑、风团、血管性水肿；
3.呼吸系统：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；
4.一般情况：持续肠痉挛(≥3h／d，≥3次／周，持续i>3周)。
具有1种或多种下列症状为重度牛奶蛋白过敏：
1.胃肠道：由于拒食、腹泻、呕吐或反流造成生长障碍、中到大量的便血造成血红蛋白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎；
2.皮肤：严重渗出性湿疹样表现伴有生长障碍、低蛋白性贫血或缺铁性贫血；
3.呼吸系统：伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞；
4.严重过敏反应：症状进展迅速、累及两个以上器官系统，尤其是心血管系统，出现如血压下降及心律失常等表现，甚至过敏性休克。
目前认为牛奶蛋白过敏高危儿包括：本身具有特应质、或合并其他过敏性疾病、或具有过敏性疾病家族史者(如湿疹、哮喘、变应性鼻炎、其他食物过敏等)。可疑的病史和临床表现可为诊断提供线索，但仍需注意鉴别诊断。
其次：体格检查：除注意皮肤、消化道等靶器官的体征外，还应关注全身的健康情况，如贫血、营养不良以及生长发育落后等。
三．诊断试验：当病史或临床资料提示牛奶蛋白过敏可能时，需进一步检查以确定诊断。
1.皮肤点刺试验(skinprick test)：
可采用新鲜牛奶或者商品化牛奶蛋白过敏原提取液进行皮肤点刺，但新鲜牛奶点刺试验还存在标准化、感染等问题，需要谨慎对待。当阳性对照(组胺：10mg／m1)丘疹平均直径d[(最长径+与之垂直横径)／2]／>3mm，阴性对照(生理盐)丘疹平均直径<3mill时，牛奶蛋白抗原反应的丘疹平均直径较阴性对照大3 mm为阳性。皮肤点刺试验阴性可基本排除IgE介导的牛奶蛋白过敏；阳性尚不能确诊，需排除假阳性以及致敏状态。
皮肤点刺试验为体内实验，可能出现严重过敏反应，必须在具备急救设施的医院内在专科医生监督下操作。此外，皮肤点刺试验对非IgE介导的牛奶蛋白过敏(如牛奶蛋白诱导的肠炎、结肠炎等)不具诊断价值。
2.血清牛奶特异性IgE抗体测定：
为体外筛查试验。牛奶特异性IgE抗体阳性而无临床症状，考虑为临床致敏状态。随牛奶特异性IgE浓度增加，出现需治疗的症状几率亦增加，但确诊仍需口服牛奶激发试验。
牛奶蛋白诱导的食管炎、胃肠炎、结肠炎等多属非IgE介导，或为混合型(IgE和非IgE共同介导)，故难以用皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测结果判断。若病史提示症状与牛奶摄人密切相关时，可行消化道内镜检查。内窥镜检查可获取消化道黏膜标本，若黏膜下嗜酸细胞每高倍视野>15～20个，即可诊断为嗜酸细胞浸润。
由于食物蛋白进入人体后都会诱导机体产生食物特异性IgG抗体，故临床上不能以食物特异性IgG检测作为筛查和诊断食物过敏的方法。
3.口服激发试验：
口服激发试验开始前应先进行牛奶回避试验。饮食中回避牛奶或奶制品2～4周，记录临床症状；若症状改善，考虑该儿童临床症状可能与牛奶蛋白过敏有关，需行口服牛奶激发试验确诊。
口服牛奶激发试验包括开放激发试验(openchallenge test)和双盲安慰剂对照激发试验(double—blind placebo controlled challenge test)，后者是确诊的金标准。由于婴幼儿多表现为客观临床症状，基本不受心理因素影响，故可用开放激发试验确诊。激发试验时牛奶初始量以不能引起症状的小剂量开始，通常将1滴牛奶滴在嘴唇；激发量逐渐增加为0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200ml。每次增量间隔时间应根据病史或怀疑的过敏类型来确定，一般为20～30min。激发过程中监测并记录相关症状，当激发试验诱发出症状，即可确诊牛奶过敏。若未能诱发出症状，医生应指导家长离院后继续观察儿童表现至少72h，并仔细记录症状，以免漏诊迟发型牛奶蛋白过敏。
口服牛奶激发试验费时、费力、家长与儿童的依从性差，且因存在一定风险，故须在具有急救设备的医院内并由专业人员实施。对于曾发生过严重牛奶蛋白过敏反应的患儿不宜进行激发试验。
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