预防致残、致死：“金三角”才是心衰治疗的基石
心衰是一种渐进性疾病，早期治疗可改善预后。
心力衰竭是常见的和主要的健康威胁因素。全世界大约有2600万成年人患有HF[1]；发达国家约有1.5-2％的成年人患有HF，>70岁的人群患病率上升至10％以上[2]。
而在我国据2017年中国心血管报告显示，慢性心力衰竭的患病率为0.9% (男0.7%，女1.0%)[3]，慢性HF患者的5年病死率高达50％[4-5]，与恶性肿瘤死亡率相当。
心衰是一种渐进性疾病，其心脏结构和功能持续恶化，随着病情恶化，急性发作的频率越来越高，导致住院率高且死亡风险增加[6-7]。心衰患者住院1次，死亡风险增加 6 倍，住院次数越多，死亡风险越高，提示心衰应尽早干预。
所有心衰患者出院1年内死亡风险为 25~30%。研究显示NYHA II/III级患者治疗后死亡/住院风险低于NYHA IV患者，提示尽早治疗，更大获益。
心衰住院对存活率的影响
ASIAN-HF Registry——亚洲突发性心力衰竭注册登记研究显示：2012年10月1日至2016年10月6日期间ASIAN-HF注册研究中11个国家或地区的6480名慢性HF患者（1204名射血分数保留的心衰患者）的数据进行了分析，心衰患者中，NYHA II 级占比最高，达53.5%，（即体力活动轻度受限休息时无症状, 但是日常体力活动会引起心衰症状）。
目前在临床上多数医生认为NYHA II级患者症状较“稳定”,对于长期慢性心衰患者而言，住院后病人从心功能由NYHA IV级调整为心功能NYHA II级，患者即可出院。
但“稳定” 的NYHA II级患者也存在潜在的疾病进展；症状的稳定并不意味着没有风险，患者的易损心肌使其处于风险中，因没有预兆或症状恶化，SCD的风险高。
“稳定的NYHA II级”的现实是年死亡率6 - 20%[8]，在美国和欧洲每年有超过100万人住院，出院后1年内的死亡率为25-30%，40%死于SAD。
也就是说心衰患者，即使是那些症状没有明显进展的患者，也会出现潜在的疾病进展，而这种进展往往没被发现；仅表现为严重的不良后果，如猝死[9]。
近年研究显示：NYHA II级和III级患者猝死风险基本相似，应尽早干预。有研究显示心衰患者射血分数越低猝死比例越高，而NYHA II级患者射血分数与III级患者无显著性差异；NYHA II级患者的Pro-BNP水平虽然低于III/IV级患者，但预后风险并不低。
那些表现出心衰症状未改变的患者，特别是NYHA II级心衰的患者，通常被认为是临床稳定的，导致低估了他们不良预后的风险，普遍倾向于忽视这些患者，而不是试图去优化治疗降低副作用或患者的不适。
一项观察性、多中心来源于德国的临床心脏病学专家、从事基础研究的心脏病学专家以及全科医生横断面调查研究一共纳入了384例心衰患者，结果显示NYHA II级患者接受OMT比例低于NYHA III-IV级患者（OMT，最佳的药物治疗）。
有研究提示：NYHA II 级心衰患者的主要治疗目标：降低SCD的风险，预防疾病进展和恶化症状，如果LVEF水平低，则需改善。
如何实施及早优化药物治疗？
对于NYHA II级心衰的患者如何给予优化治疗？
药物治疗——目前依旧是心衰治疗的主要方式；长期规律的用药是心衰患者应该遵循的准则。“金三角”的治疗依然是心衰治疗的基石。
（一）2018年中国心衰治疗指南推荐：在慢性心衰患者中，除非有禁忌症均应使用ACEI(I,A)或ARB(I,A)H或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（I,B）抑制肾素-血管紧张素系统，降低心衰的发病率和死亡率。
强调患者由于服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36小时，因为对脑啡肽酶抑制剂与ACEI联用增加血管神经性水肿的风险，且从小剂量开始。
（二）应用β受体阻滞剂能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、和猝死的风险，建议尽早应用从小剂量开始并逐渐达到目标剂量，使静息心率将至60次分左右。
（三）指南推荐：醛固酮受体拮抗剂用于对于LVEF≦35%,使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状的HFrEF 患者（I,A）;急性心肌梗死后且LVEF≦40%,有心衰症状或合并糖尿病者（I,B）。
（四）有液体潴留的患者均应使用利尿剂，袢利尿剂为首选；近年来托伐普坦具有排水不排钠的特点，可使低钠血症患者的血钠趋于正常。
（五）伊伐布雷定是通过特异性抑制窦房结起搏电流，减慢心率。指南推荐对于对于LVEF≦35%的窦性心率患者，合并以下情况之一者可加用伊伐布雷定：
(1) 已使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达目标剂量或最大耐受剂量，心率仍大于70次/分;
(2) 心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者；
（六）洋地黄类药物：长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但可以降低住院风险。推荐在应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂仍有症状的心衰患者。
小结
心衰是一种渐进性疾病，死亡率高；
心衰患者症状稳定≠疾病稳定；
NYHA II级被认为是临床稳定，但患者猝死风险依然很高；
即使症状稳定，也应尽早优化心衰治疗。
参考文献：
1.Ahmed et al. Am Heart J 2006;151:444–50;
2.Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G–17G;
3.Gheorghiade, Pang. J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73;
4.Holland et al. J Card Fail 2010;16:150–6;
5.Muntwyler et al. Eur Heart J 2002;23:1861–6;
6.McCullough et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:60–9;
7.McMurray JJ. et al. Eur Heart J. 2012;33(14):1787–1847；
8.Sabbah HN. Eur J Heart Fail 2017;19:469–78;
9.Butler J et al. Eur J Heart Fail 2016;18,:350–52.
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